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1999 - The ACGME and American Board of Medical Specialties (ABMS) establish the six Core Competencies Designed to shift emphasis from process-oriented to outcomes-oriented standards in physician education ACGME required residency/fellowship programs to use them as a rubric (a.k.a., the “Outcome Project”) 2002 - Public and political pressure on the GME community to produce physicians capable of cost-conscious, patient-centered care begins to increase 2009 - The ACGME, ABMS boards, specialty colleges/academies, residency/fellowship program directors, and residents/fellows begin to define the “Milestones” 2012 - Alpha test sites begin to implement Milestones at the individual program level 2013 - NAS Phase I programs implement Milestones 2014 - The NAS is in place across all specialties; all programs must implement Milestones 資料來源："The Next Accreditation System: A Resident Perspective" ACGME

1. 三明治法：鼓勵、批判、鼓勵。這是最常見的回饋模式。但是較為偏向教師單方面的回饋。 2. Pendleton's rules：由學員先進行自我評估與回饋，再由老師引導學員的雙方面回饋模式。 確認學員準備好接受回饋 先讓學員評論評量的內容 學員自我評估表現良好之處 老師加強其表現良好之處，並討論表現良好所需之技能 學員自我評估可改善之處並分析其他的作法 必要時老師建議可行之作法 老師與學員共同研擬改善的行動計畫 3. ECO 模式（emotion, content, outcome）：教師引導學員接受回饋的步驟。 Step 1 focuses on acknowledging and exploring the emotional reaction to the feedback received.  Step 2 aims to clarify the specific content of the feedback as it relates to the trainee’s actual workplace performance.  Step 3 seeks to confirm the trainee’s identified learning and development needs and coach the development of an outcomes plan to meet the needs and improve performance.

回饋的內容必須要具體，且應該聚焦在任務本身而非個人特質。 回饋也必須要與學生個人的目標有直接的連結。 回饋不能貶低學生的自尊，也不能僅有讚美。 對於較有能力的學生(high achievers) 應該以引導而非直接回饋的方式來強化學習。 對於正在執行複雜任務的高能力學生，延遲的回饋或許更有效益。因為有學說認為，對於這樣的學生，應減少他們正在執行任務時被中斷。 高能力的學生有時也能從簡單的檢驗式回饋（例如：正確或錯誤）中得到效益。 對於有學習動機的學生，給予具挑戰性的促進式回饋 (challenging facilitated feedback)，更能讓他們獲益。 若要達到真正有效 (effective) 的回饋，臨床教師必須培養醫學生在「行動中反思」(reflection-in-action) 的能力。 要有「行動中反思」的能力，必須先具備自我監督 (self-monitoring) 的能力，而且有臨床教師的回饋來協助。 我們必須要有一個整合性的方法來營造臨床教學回饋的風氣。 在醫學訓練的早期，就將回饋技巧納入醫學生的訓練中，例如同儕回饋，讓醫學生能夠擁有具體的回饋經驗，才能夠達到逐步改變教學風氣的目標。 臨床教師也要能夠把握每次回饋的機會，即使是在最終接段的高階評量 (high-stake assessment) 時。 臨床教師們必須將回饋是視為一個支持性的連續過程，而不只是一連串彼此毫無相關的事件。用持續的方式，才能讓回饋發揮最大的效用。 Medical Education 2010: 44: 101–108

在 2015 年底，加拿大發表了新的 CanMEDS 七個角色。 其中將 Manager 的角色提升到了 Leader 的角色， 從內容來看，更希望未來的醫師能夠在組織與系統中扮演更積極角色， 改善醫療體系與服務。 以下為 2015 CanMEDS 醫師七個角色的說明： 1. 溝通者(Communicator)：醫師與病人及其家屬建立良好的關係，讓醫師容易蒐集與分享必要的資訊，以達到有效的健康照護。 2. 協調者(Collaborator)：醫師有效地與其他專業人員共同工作，提供安全、高品質與以病人為中心的照護。 3. 領導者(Leader)：醫師透過醫療、管理、研究與教學的活動，與其他人員共同提升健康照護系統的品質以及提供最優質的病人照護。 5. 健康倡議者(Health advocate)：醫師應用專業與影響力，以改善個別病人、社區與族群的身心健康。醫師與其服務對象共同發掘其健康需求，必要時能夠為其代言，支持資源的運用。 6. 學者(Scholar)：醫師透過參與持續教育、指導他人、持續評估臨床實證及貢獻於學術發展，終身致力於追求卓越的醫療服務。 6. 專業人員(Professional)：醫師透過倫理實踐、高道德標準的行為、對專業與社會的責任、維持自身的健康，致力於個體與社會的身心健康。 7. 醫學專家(Medical expert)：醫師整合所有CanMEDS角色，應用醫學知識、臨床技能以及專業態度，以提供以病人為中心的照護。醫學專家是CanMEDS架構的主要醫師角色。

以能力為本的醫學教育三大原則： (1) Medical education must be based on the health needs of the populations served;  醫學教育的目標必須基於大眾的健康需求。 (2) the primary focus of education and training should be the desired outcomes for learners rather than the structure and process of the educational system; and  醫學教育與訓練的主要焦點應該是學習者應達到的學習成果，而非教育系統的結構與過程。 (3) the formation of a physician should be seamless across the continuum of education, training, and practice. 醫師的養成必須是教育、訓練與執業三者無縫地連續過程。 Ref：  doi: 10.1097/ACM.0000000000001048

建構主義認為[1] 學習是一個積極主動的建構過程。學習者不是被動地接受外在信息，而是根據先前認知結構主動地和有選擇性地知覺外在信息，建構當前事物的意義； 知識是個人經驗的合理化，而不是說明世界的真理。因為個體先前的經驗畢竟是十分有限的，在此基礎上建構知識的意義，無法確定所建構出來的知識是否就是世界的最終寫照； 知識的建構並不是任意的和隨心所欲的。建構知識的過程中必須與他人磋商並達成一致，並不斷地加以調整和修正，在這過程中，不可避免地要受到當時社會文化因素的影響； 學習者的建構是多元化的。由於事物存在複雜多樣化，學習情感存在一定的特殊性，以及個人的先前經驗存在獨特性，每個學習者對事物意義的建構將是不同的。 建構主義的教學[2] 教師並非知識的傳遞者，而是學生於學習過程中的引導者。 由於學習是奠基於學生先前所具備的知識，教師必須提供學生新的學習經驗來顯示與既有知識的不同之處。 教師須引導學生以主動的方式來學習，例如提供相關聯的問題以團體互動方式來學習。 如果新的知識必須由學生主動來獲得，教師必須要讓學生有足夠的時間對於新的經驗進行深入地探索。 Ref:  1. 建構主義學習理論-MBA智庫百科 [ 網頁 ] 2. BMJ. 2003 Jan 25; 326(7382): 213–216. 回到目錄

Self-efficacy 自我效能 Bandura's self-efficacy theory 四個決定自我效能的面向 * Enactive mastery: 自身的成功經驗 * Vicarious modeling: 觀察他人成功的經驗 * Verbal persuasion: 藉由他人說服 * Physiological or psychological arousal: 直覺 Ref: Bandura A. Social foundations of thought and action: a social cognitive theory. Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall, 1986. Self efficacy—roles for the teacher  教師的角色 - Modelling or demonstration 示範 - Setting a clear goal or image of the desired outcome 對於欲達成的成果有設定明確的目標 - Providing basic knowledge and skills needed as the foundation for the task 提供學生達成任務所必備的基礎知識與技能 - Providing guided practice with corrective feedback 在學生的練習中提供引導並給予回饋幫助學生改正 -Giving students the opportunity to reflect on their learning 給學生機會對自身的學習進行反思 Ref: BMJ. 2003 Jan 25; 326(7382): 213–216. 回到目錄

Self directed learning 自我導向學習 •Organizing teaching and learning so that learning is within the learners' control 組織教與學，讓學習的過程是掌控在學習者手上 •A goal towards which learners strive so that they become able to accept responsibility for their own learning 目標的設定要與學習者努力的方向一致，讓學習者能夠對自己的學習負責 自我導向學習者必須具備以下技能： •asking questions 能夠問問題 •critically appraising new information 能夠評讀新的資訊 •identifying their own knowledge and skill gaps 能夠找出自身知識與技巧上的不足 •reflecting critically on their learning process and outcomes 能夠對自己學習的過程與結果進行批判性反思 Ref: 1. BMJ. 2003 Jan 25; 326(7382): 213–216. 2. Candy PC. Self-direction for lifelong learning: a comprehensive guide to theory and practice. San Francisco: Jossey-Bass, 1991. 回到目錄

Knowles' principles of andragogy (成人學習的原則) • Establish an effective learning climate, where learners feel safe and comfortable expressing themselves 建立有效的學習氣氛，讓學習者能夠安心地表達 • Involve learners in mutual planning of relevant methods and curricular content 與學習者共同規劃學習內容及方法 • Involve learners in diagnosing their own needs—this will help to trigger internal motivation. 與學習者共同發掘學習的需求：激發學習者的學習動機 • Encourage learners to formulate their own learning objectives—this gives them more control of their learning 鼓勵學習者規劃自己的學習目標：讓學習者能夠掌控自己的學習 • Encourage learners to identify resources and devise strategies for using the resources to achieve their objectives 鼓勵學習者找尋資源來達成學習目標 • Support learners in carrying out their learning plans 在學習者執行學習計畫的過程中給予支援 • Involve learners in evaluating their own learning—this can develop their skills of critical reflection. 與學習者共同評量學習的成果：讓學習者能夠發展批判性反思的技巧 Ref:  1. BMJ. 2003 Jan 25; 326(7382): 213–216. 2. Knowles MS and Ass...

1. Adult learning theory 2. Self directed learning 3. Self efficacy 4. Constructivism 5. Reflective practice

2000年英國Dundee大學的Harden教授所提出的“CRISIS”模式： 　　I. 方便性(Convenience): 提供時時可學、處處可學及人人可學的學習型組織與環境，讓學習者隨時隨地可以查詢獲取當下所需要的知識與技能，以現代的資訊科技完全不難做到，問題在於醫院經營者是否真正地編列預算與人力而逐一的落實。 　　II. 相關性(Relevance): 學習成效往往在學習者十分專注的時候成效最好，而引起專注的最大誘因莫過於學習者所照顧的病人，從主訴、病史、症狀、理學檢查、診斷、治療、併發症到預防，提供相關性的學習指引，不但可應用於當下之實務醫療，而且也達到有效的學習。 　　III. 個別化(Individualization): 學習成效必定有個別的差異性，臨床老師不必要也不需要期待每一位學習者在某一時間的橫斷面下都有高水準的表現，因此要體認到因才施教的重要性，況且大部份的臨床技能都需要一對一的教導，學習者才能領悟其中奧妙之處，這往往也是學習者對臨床老師最正面最溫馨的回饋。 　　IV. 自我評量(Self-assessment): 學海無垠，到底學得夠不夠，是否學得正確，在不同的學習階段要提供不同的自我評量內容，讓學員能透過評量工具，檢視自我之學習成效。 　　V. 獨立學習(Independent learning): 獨立自主的學習在臨床醫學教育特別重要，因為每位病患的病情都不一樣，異中有同，同中有異，無法拷貝同一治療模式於每位病症相同的病人，但確有其標準的醫療作業流程，醫院應提供獨立自主學習的空間、時間及相關設施。 　　VI. 系統化(Systemic approach ): 塑造有效的學習型組織與環境需要從學校與醫院做系統化之整合才能奏效，此種連橫合縱的行政措施必需從法規制度、人才培育、年度預算、教學設備…等逐一全面落實，惟有把臨床教學成為教學醫院必要存在的條件與文化，那麼學習型組織才能植根存活。 來源： 賴春生。 失落的臨床醫學接軌教育─談台灣的臨床學習環境。 台灣醫學教育學會電子報第三期。2015。

基本溝通技能 C1. 能夠清楚地、敏感地且有效地與病人、病人家屬、醫療團隊成員及社會照護專業人員溝通。 C2. 能夠有效地溝通，不論對方的社會、文化、語言、種族背景或有身心障礙。 C3. 能夠以不同的方式進行溝通，包括語言、書寫及電子郵件方式。 C4. 能夠處理困難的情況，包括：告知惡耗、應付難相處與粗暴的病人、與身心障礙的病人溝通、幫助容易受傷害的病人。 基本臨床態度 A1. 認知個人的與專業的能力範圍，當需要時應樂於尋求協助。 A2. 假如同事的健康、舉動或行為，有導致病人受到傷害的危險，要有採取行動以保護病人及其他人的責任之認知。 A3. 在提供個別病人與社區醫療照護時，應承擔相關的道德與倫理責任。 A4. 尊重病人，不論他們的生活方式、文化、信仰、種族、膚色、性別、性傾向、行為能力、年齡、社會的或經濟的狀況。 A5. 尊重病人對於他們的醫療之決定權利，包括拒絕治療或拒絕參與教學或研究的權利。 A6. 認知到有藉由與病人、病人親屬或照護者諮商，來了解與處理病人的醫療照護需求之義務。 A7. 應用可利用之資源，執行病人最大利益之照護。 Ref: 1.  劉敏, 黃裕勝, and 劉克明, 醫學生畢業時必備之基本臨床能力. 醫學教育, 2004. 8(2): p. 168-88.

加拿大皇家內科及外科醫師學院於2005年定義醫師必須的七個角色： 專業人員：醫師透過倫理實踐、專業規範與個人行為的高標準，致力於個體與社會的身心健康。 溝通者：醫師應在醫病互動的整個過程中，從開始到結束建立有效的醫師與病人的關係。 協調者：醫師在醫療照護團隊中有效地工作，提供病患最理想的照護。 管理者：醫師是醫療照護機構的重要成員，維持組織的延續發展，決定資源分配，且致力於醫療照護體系的效能。 健康倡議者：醫師負責地應用專長與影響力，以改善個別病人、社區與族群的身心健康。 學者：醫師展現終身致力於反思學習，以及創造、傳播、應用與說明醫學知識。 醫學專家：醫師整合所有CanMEDS角色，應用醫學知識、臨床技能以及專業態度，以提供以病人為中心的照護。醫學專家是CanMEDS架構的主要醫師角色。 Ref: 1. Frank JR (Ed.). "The CanMEDS 2005 Physician Competency Framework." The Royal College of Physicians and Surgeons of Canada. 2005. 2. 美國醫學院學會行與社會專家委員會著。劉敏、王英偉譯。未來醫師的行為與社會科學基礎。2013。