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概念圖與臨床學習

病例討論時,學生可能列出許多需要考慮的問題。以老年人跌倒為例,用藥、步態、認知功能與居家環境,都可以寫在筆記裡。接著請學生把這些項目連起來,並說明連線的意思,就能進一步看出他如何理解這個病例。有些項目雖然都記得,彼此的關係卻還說不清楚。 概念圖(concept map)是呈現這些關係的一種方式。Novak 團隊在1970年代研究兒童的科學學習時,為了追蹤學生理解的變化,發展出這項工具。它的理論基礎來自 Ausubel 的有意義學習:學習新內容時,將新概念連結到原有的知識結構,逐漸形成更完整的理解。[1] 概念圖由概念、連線與連結詞組成。概念通常放在方框或圓圈裡,連結詞則寫在線上,說明兩個概念之間的關係。例如「評量—提供依據以形成—回饋」,可以讀成一句完整的陳述。這樣的陳述稱為命題(proposition),是概念圖表達知識的基本單位。[2] 連結詞寫得清不清楚,會影響整張圖的意思。「評量」和「回饋」之間只畫一條線,讀者還不知道作者想表達什麼。加上「提供依據以形成」,關係就比較明確。如果換成「等同於」,表達的理解便完全不同。教師可以從這一小段連線,開始和學生討論。 概念圖通常會安排層次,把較一般、涵蓋範圍較大的概念放在上方,再往下連到較具體的概念。不同分支之間也可以加入跨連結(cross-links)。例如在一張臨床教學的概念圖裡,「評量」和「學習活動」可能各自形成分支,再透過「回饋引導後續練習」連起來。這條連線便呈現了兩個部分如何相互關聯。[1] 概念圖和心智圖的外觀有時很接近。心智圖常從中心主題向外展開,整理分類與聯想;概念圖則要求把概念之間的關係寫出來。閱讀概念圖時,可以沿著連線,逐句檢查其中的陳述是否合理。 開始繪製時,可以先界定一個要處理的問題,再列出幾個重要概念。以課程設計為例,焦點可以放在「這門課如何支持學生達成學習目標」,接著放入學習目標、教學活動、練習、評量與回饋。安排好位置後,再逐條補上連結詞。畫的過程中,若發現某條線很難寫清楚,就值得停下來,重新想想這兩個概念的關係。[1, 2] 在教學上,可以讓學生在課前先畫一張,課後再修訂同一張圖。教師和學生一起查看新增、刪除或改變的連結,討論原先的理解如何調整。West 等人曾讓21位兒科住院醫師在癲癇課程前後繪製概念圖,發現課後的概念圖分數上升,支持這種方式有機會呈現學習者知識組織的變化。這...

心理擁有感與病人照護主責感

辦公室有一盆公用的植物。有人見它快枯了,就把它移到窗邊,幫它換土。照顧了一陣子,他知道那盆植物多久要澆一次水,也會留意最近有沒有長出新葉。同事提議把盆栽搬走時,他心裡想的是「我那盆植物」。盆栽還是辦公室的,他已經有了心理擁有感(psychological ownership)。 心理擁有感是把某個東西視為「我的」的感受。對象可以是一件物品,也可以是一項工作。Pierce 等人提出三條形成途徑。一個人有機會影響這件事、逐漸熟悉它,或在上面花了自己的時間和心力,都可能對它產生擁有感。[1, 2] 我在研究裡把 patient care ownership 譯為「病人照護主責感」,取的是「主動負責」的意思。醫學生覺得自己對病人的照護有一份責任,就可能在查房後繼續追蹤先前安排的檢查,也會在和老師討論照護計畫時,提到病人在意的事。[3, 4] 我們在台灣實習醫學生的研究裡觀察到,學生對病房流程愈來愈熟悉,主責感卻未必隨著實習時間增加。學生可能每天都報告同一床病人,也知道去哪裡查檢驗結果。如果每次報告完就由團隊接手,他參與後續照護的機會依然有限。 分配病人時,老師可以和學生約好,由學生追蹤一項尚未出結果的檢查。學生先弄清楚安排檢查的原因,結果出來後,帶著自己的判斷去和老師討論。老師也可以從這次討論看出,學生對病情理解到哪裡。Leblanc 等人訪談醫學生時,也指出清楚分派責任、讓學生在督導下有一些自主空間,有助於發展主責感。[4] 擁有感有時會讓人想把事情留在自己手上。[5] 病房的照護由團隊接續,輪訓結束時,學生可以把看過的結果和還在等的項目說清楚,並和團隊確認由誰繼續追蹤。把自己負責的那一段交代清楚,也是病人照護主責感的一部分。[3, 6] 參考文獻 Pierce, J. L., Kostova, T., & Dirks, K. T. (2001). Toward a theory of psychological ownership in organizations. Academy of Management Review, 26 (2), 298–310. DOI Pierce, J. L., Kostova, T., & Dirks, K. T. (2003). The state of psychological ownersh...

ACGME 里程碑系統(the Milestones)的發展歷史

1999 - The ACGME and American Board of Medical Specialties (ABMS) establish the six Core Competencies Designed to shift emphasis from process-oriented to outcomes-oriented standards in physician education ACGME required residency/fellowship programs to use them as a rubric (a.k.a., the “Outcome Project”) 2002 - Public and political pressure on the GME community to produce physicians capable of cost-conscious, patient-centered care begins to increase 2009 - The ACGME, ABMS boards, specialty colleges/academies, residency/fellowship program directors, and residents/fellows begin to define the “Milestones” 2012 - Alpha test sites begin to implement Milestones at the individual program level 2013 - NAS Phase I programs implement Milestones 2014 - The NAS is in place across all specialties; all programs must implement Milestones 資料來源:"The Next Accreditation System: A Resident Perspective" ACGME

臨床常用的回饋模式

圖片
1. 三明治法:鼓勵、批判、鼓勵。這是最常見的回饋模式。但是較為偏向教師單方面的回饋。 2. Pendleton's rules:由學員先進行自我評估與回饋,再由老師引導學員的雙方面回饋模式。 確認學員準備好接受回饋 先讓學員評論評量的內容 學員自我評估表現良好之處 老師加強其表現良好之處,並討論表現良好所需之技能 學員自我評估可改善之處並分析其他的作法 必要時老師建議可行之作法 老師與學員共同研擬改善的行動計畫 3. ECO 模式(emotion, content, outcome):教師引導學員接受回饋的步驟。 Step 1 focuses on acknowledging and exploring the emotional reaction to the feedback received.  Step 2 aims to clarify the specific content of the feedback as it relates to the trainee’s actual workplace performance.  Step 3 seeks to confirm the trainee’s identified learning and development needs and coach the development of an outcomes plan to meet the needs and improve performance.

Effective Feedback 有效的回饋

回饋的內容必須要具體,且應該聚焦在任務本身而非個人特質。 回饋也必須要與學生個人的目標有直接的連結。 回饋不能貶低學生的自尊,也不能僅有讚美。 對於較有能力的學生(high achievers) 應該以引導而非直接回饋的方式來強化學習。 對於正在執行複雜任務的高能力學生,延遲的回饋或許更有效益。因為有學說認為,對於這樣的學生,應減少他們正在執行任務時被中斷。 高能力的學生有時也能從簡單的檢驗式回饋(例如:正確或錯誤)中得到效益。 對於有學習動機的學生,給予具挑戰性的促進式回饋 (challenging facilitated feedback),更能讓他們獲益。 若要達到真正有效 (effective) 的回饋,臨床教師必須培養醫學生在「行動中反思」(reflection-in-action) 的能力。 要有「行動中反思」的能力,必須先具備自我監督 (self-monitoring) 的能力,而且有臨床教師的回饋來協助。 我們必須要有一個整合性的方法來營造臨床教學回饋的風氣。 在醫學訓練的早期,就將回饋技巧納入醫學生的訓練中,例如同儕回饋,讓醫學生能夠擁有具體的回饋經驗,才能夠達到逐步改變教學風氣的目標。 臨床教師也要能夠把握每次回饋的機會,即使是在最終接段的高階評量 (high-stake assessment) 時。 臨床教師們必須將回饋是視為一個支持性的連續過程,而不只是一連串彼此毫無相關的事件。用持續的方式,才能讓回饋發揮最大的效用。 Medical Education 2010: 44: 101–108

CanMEDS 2015 醫師七個角色

在 2015 年底,加拿大發表了新的 CanMEDS 七個角色。 其中將 Manager 的角色提升到了 Leader 的角色, 從內容來看,更希望未來的醫師能夠在組織與系統中扮演更積極角色, 改善醫療體系與服務。 以下為 2015 CanMEDS 醫師七個角色的說明: 1. 溝通者(Communicator):醫師與病人及其家屬建立良好的關係,讓醫師容易蒐集與分享必要的資訊,以達到有效的健康照護。 2. 協調者(Collaborator):醫師有效地與其他專業人員共同工作,提供安全、高品質與以病人為中心的照護。 3. 領導者(Leader):醫師透過醫療、管理、研究與教學的活動,與其他人員共同提升健康照護系統的品質以及提供最優質的病人照護。 5. 健康倡議者(Health advocate):醫師應用專業與影響力,以改善個別病人、社區與族群的身心健康。醫師與其服務對象共同發掘其健康需求,必要時能夠為其代言,支持資源的運用。 6. 學者(Scholar):醫師透過參與持續教育、指導他人、持續評估臨床實證及貢獻於學術發展,終身致力於追求卓越的醫療服務。 6. 專業人員(Professional):醫師透過倫理實踐、高道德標準的行為、對專業與社會的責任、維持自身的健康,致力於個體與社會的身心健康。 7. 醫學專家(Medical expert):醫師整合所有CanMEDS角色,應用醫學知識、臨床技能以及專業態度,以提供以病人為中心的照護。醫學專家是CanMEDS架構的主要醫師角色。

Advancing Competency-Based Medical Education:A Charter for Clinician Educator

以能力為本的醫學教育三大原則: (1) Medical education must be based on the health needs of the populations served;  醫學教育的目標必須基於大眾的健康需求。 (2) the primary focus of education and training should be the desired outcomes for learners rather than the structure and process of the educational system; and  醫學教育與訓練的主要焦點應該是學習者應達到的學習成果,而非教育系統的結構與過程。 (3) the formation of a physician should be seamless across the continuum of education, training, and practice. 醫師的養成必須是教育、訓練與執業三者無縫地連續過程。 Ref:  doi: 10.1097/ACM.0000000000001048